Отравление клофелином (клонидином), симптомы, лечение
Острые отравления клонидином (клофелином) встречаются в практике врача-токсиколога достаточно часто. Это связано с широкой распространенностью и доступностью данного препарата, а также с разнообразием причин острых отравлений клофелином. Хотя наиболее частая причина отравлений — суицид, встречаются бытовые, криминальные и ятрогенные отравления; последние в настоящее время часто связаны с новыми аспектами применения препарата, например в наркологической и анестезиологической практике.
Содержание
Фармакологическая характеристика и токсикокинетика
Клофелин — кристаллический порошок, в виде соли растворим в воде, плохо растворим в спирте, эфире, хлороформе. Обладает основными свойствами (рH 8,25). Подвергается метаболическому окислению в печени, выводится с мочой на 40-60% в неизмененном виде. Обладает широким терапевтическим интервалом.
Токсическая доза клофелина — 500 мкг.
Клофелин быстро и почти на 100% всасывается из ЖКТ. Биодоступность препарата — 75%, при приеме внутрь в терапевтических дозах (0,3-1,5 мг) пик концентрации клонидина в плазме крови достигается через 3-5 ч и колеблется от 0,5 до 1,5 мкг/л. Объем распределения составляет 2,1 л/кг, с белками плазмы связывается на 50-55%. Клонидин хорошо растворяется в жирах, поэтому проникает через гематоэнцефалический барьер и достаточно быстро достигает ЦНС. Примерно 50% клонидина при приеме внутрь разрушается в печени. Около 62% препарата экскретируется в виде метаболитов, оставшаяся часть выводится с мочой в неизмененном виде. Метаболиты клонидина фармакологической активностью не обладают.
Клофелин — действие на человека
Период полувыведения препарата варьирует от 6,3 до 23,4 ч. Полное выведение клофелина из организма человека осуществляется через 3-5 сут. У пациентов с дисфункцией почек период полувыведения препарата увеличивается, а биодоступность снижается. При назначении клофелина внутрь длительность фармакологического эффекта колеблется от 4-6 до 24 ч, а иногда может достигать 36 ч. При внутривенном введении максимальный фармакологический эффект регистрируется через 20 мин, период его действия составляет несколько часов.
Уровень клофелина в плазме крови более 1,5 мкг/л считается токсическим. Описаны случаи отравления клофелином, когда его концентрация превышала терапевтическую более чем в 20 раз. При этом нормализация уровня препарата в плазме крови наступала только через 96 ч.
Фармакологическое действие клофелина:
- гипотензивное,
- седативное.
Оказывает сильный (но кратковременный) сосудосуживающий эффект, сменяющийся понижением АД. В некоторой степени оказывает аналгезирующее действие.
Психотропное и кардиотоксическое действие клофелина обусловлено вагусным влиянием на адренореактивные системы.
Клиническая картина отравления клофелином — симптомы
Для отравления клофелином характерны:
- головокружение,
- слабость,
- оглушение с расстройством ориентации и памяти,
- нарушения зрения,
- артериальное давление снижено,
- выраженная брадикардия.
При осмотре отмечают:
- миоз (сужение зрачка) с сохраненной реакцией на свет»,
- сухость слизистых оболочек при повышенной потливости,
- гипотермию,
- снижение перистальтики кишечника.
Данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с острыми отравлениями клофелином наблюдается вполне определенный симптомокомплекс, характеризующийся изменениями функций ряда органов и систем.
Психоневрологические нарушения
Нарушения функций нервной системы проявляются прежде всего расстройствами психической активности.
При легких отравлениях:
- больные в сознании, достаточно хорошо ориентированы в месте и времени, однако интерес к окружающей обстановке отсутствует. Характерно развитие незначительного миоза. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы обычно в пределах нормы.
При более тяжелых отравлениях:
- отмечаются заторможенность, сонливость, как правило, контакт с больными сохранен. Практически у всех пострадавших отмечается миоз, фотореакция вялая. Мышечный тонус снижен у 23% пациентов, сухожильные рефлексы в пределах нормы. Патологические рефлексы не вызываются.
Коматозные состояния II-III стадии регистрируются у 12,4% больных.
Сознание отсутствует, но рефлекторная деятельность, как правило, сохранена, корнеальный рефлекс в пределах нормы. Больные открывают глаза на звук или боль. Регистрируются мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов. В редких случаях у пострадавших наблюдается судорожный синдром. Судороги носят клонико-тонический характер и имеют склонность к рецидивированию. У 3,6% пациентов отмечается угнетение функции дыхательного центра с развитием апноэ. У 28,9% больных развивается ретроградная амнезия на события острого периода отравления.
Необходимо отметить, что при криминальных отравлениях достаточно часто сонливости предшествует короткий период ярких галлюцинаторных переживаний.
Характерный симптом отравлений клофелином — развитие гипотермии со снижением температуры тела в среднем до 35,8 °С (регистрируется у 36,1% пациентов).
Сердечно-сосудистые нарушения
Нарушения функции сердечно-сосудистой системы проявляются развитием брадикардии, гипотензии, а в ряде случаев — артериальной гипертензии. Признак нарушений в системе микроциркуляции — выраженная бледность кожных покровов.
При поступлении брадикардия регистрируется у 94,4% больных, синоатриальная блокада II степени — у 12.2% пациентов. Эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям наблюдаются у 8,9% пострадавших. Примерно с такой же частотой встречается АВ-блокада I степени. Достаточно часто по данным ЭКГ выявляется синдром ранней реполяризации желудочков (24,4% случаев). Реже встречаются АВ-блокады II (1,1%) и III (1,1%) степени, АВ-диссоциация (2,2%), блокады ножек пучка Гиса (6,7% случаев). Практически все указанные нарушения исчезают на фоне комплексного лечения в течение 24 ч. Однако синусовая брадикардия сохраняется на вторые сутки у 66,7% пострадавших, на третьи сутки — у 40% больных. Редкое осложнение — фибрилляция желудочков (3,3% случаев), наблюдавшаяся на 2-3-и сутки у больных с наиболее тяжелыми отравлениями.
По уровню и степени выраженности нарушений пейсмекерной и проводящей функции, выявляемых при чреспищеводной ЭКС, можно выделить четыре основных варианта электрофизиологических нарушений.
- I вариант — брадикардия без признаков угнетения функции САУ (синоатриального узл) и проводимости в синоатриальной зоне, пропускная способности АВ-соединения умеренно снижена (точка W — 120-140 имп./мин) — 28% больных.
- II вариант — выраженное снижение пропускной способности АВ-соединения (точка W — 70-80 имп./мин), показатели функции САУ и проводимости в синоатриальной зоне в пределах нормы — 12% больных.
- III вариант — сочетание угнетения функции САУ и проводимости в синоатриальной зоне — 42,7% больных (у пострадавших с наиболее тяжелыми отравлениями величина постстимуляционной паузы достигала 3 с, выявлялась изолированная блокада выхода синоатриальной зоны).
- IV вариант — блокада входа и выхода синоатриальной зоны — 17,3% больных.
Проведение электрофизиологического исследования сердца позволило выделить группу пострадавших с угрозой остановки САУ (синоатриального узла). В данную группу входили пациенты, у которых постстимуляционная пауза после одной ступени стимуляции превышала 3 с.
Угроза остановки САУ (синоатриального узл) выявлена у 9,3% больных с отравлением клонидином.
Классификация острых отравлений клофелином в зависимости от дозы
Степень тяжести | Доза, мкг/кг | Неврологические нарушения | ЧСС, в мин | Электрофизиологические нарушения | Гемодинамические нарушения | Ацидоз |
Легкая | 5-15 | Сознание ясное Головокружение Головная боль | >50 | 1 вариант | 1 вариант | Отсутствует |
Средняя | 15-25 | Сонливость Заторможенность Возможна ажитация с последующим сном Миоз | >40 | Синоатриальная блокада II степени АВ-блокада 1 степени II, III, IV варианты | II вариант | Компенсированный |
Тяжелая | >30 | Выраженная заторможенность или кома Мышечная гипотония Снижение сухожильных рефлексов | <40 | Синоатриальная блокада II-III степени АВ-блокада II-III степени II, III, IV варианты | III вариант | Декомпенсированный |
Диагностика основана на анамнезе и клинической картине» пробах с антагонистами (налоксон, атропин, метоклопрамид, ондансетрон).
Неотложная помощь
Показаны промывание желудка, активированный уголь внутрь по 30 мг повторно через 3 ч. Эффективен форсированный диурез. Для купирования брадикардии подкожно повторно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, при нарушении сознания (оглушение) — 2-4 мг налоксона внутривенно.
Интенсивная терапия больных с острыми отравлениями клонидином
Лечение проводят в палате интенсивной терапии.
Комплекс диагностических мероприятий у больных с отравлениями клонидином должен включать:
- ЭКГ мониторирование сердечного ритма и гемодинамики;
- исследование центральной гемодинамики;
- определение водно-электролитных нарушений;
- токсикохимическое исследование.
Показания к проведению диагностической чреспищеводной ЭКС:
- ЧСС менее 40 в мин;
- отсутствие эффекта от применения атропина;
- эпизоды остановки при мониторировании сердечного ритма.
Детоксикация
Методы детоксикации у больных с отравлениями клонидином:
- зондовое промывание желудка — наиболее эффективно в первые 12 ч после отравления;
- необходима премедикация для профилактики нарушений сердечной деятельности вследствие висцерально-кардиальных рефлексов, связанных с введением зонда в желудок (атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг);
- энтеросорбция с помощью активированного угля (1 г/кг);
- форсированный диурез;
- хирургические методы детоксикации (метод выбора — гемосорбция).
Показания к хирургическим методам детоксикации:
- кома ІІ-ІІІ степени;
- судорожный синдром;
- жизнеопасные нарушения ритма и проводимости, а также стойкая, длительно сохраняющаяся брадикардия, требующая введения больших доз фармакологических антагонистов;
- невозможность проведения фармакологической антидотной терапии (вследствие аллергических или аритмических реакций) или ее неэффективность;
- невозможность проведения форсированного диуреза вследствие исходно сниженной насосной функции сердца или хронической почечной недостаточности.
Фармакологическая коррекция нарушений сердечной деятельности
Выбор средств фармакологической коррекции определяется исходными гемодинамическими нарушениями и способностью выбранных средств не только корригировать гемодинамические нарушения, но и нормализовать вегетативный статус, функцию САУ, синоатриальной зоны и АВ-проводимость.
Используют следующие препараты.
Холинолитики — атропин 0,02 мг/кг внутривенно струйно.
Показания:
- — брадикардия изолированная или в сочетании с депрессией САУ и сино-атриального проведения;
- — I вариант гемодинамических нарушений.
Возможные осложнения:
- — наджелудочковая экстрасистолия;
- — пароксизмальная тахикардия;
- — мерцательная аритмия;
- — замедление АВ-проводимости.
Бета-Адреномиметики — изопротеренол 0,015 мг/кг внутривенно струйно или допамин либо добутамин 5-15 мг/кг в минуту внутривенно микроструйно.
Показания:
- — неэффективность атропина (общая доза — 0,04 мг/кг) для купирования брадикардии;
- — выраженное угнетение пропускной способности АВ-соединения;
- — II вариант гемодинамических нарушений (сочетание низкого СИ и высокого УПСС) — допамин или добутамин 5,0-7,5 мкг/кг в минуту;
- — III вариант гемодинамических нарушений (сочетание низкого СИ и низкого УПСС) — допамин или добутамин 12-15 мкг/кг в минуту.
Возможные осложнения:
- — нарушение синоатриальной проводимости;
- — синоатриальная блокада II степени (16,7% пациентов);
- — желудочковая экстрасистолия.
Симптоматическая терапия
Лечение включает:
- инфузионную терапию (для коррекции ОЦК);
- ИВЛ при коматозном состоянии ІІ-ІІІ стадии и выраженных дыхательных нарушениях;
- коррекцию метаболического ацидоза:
- чреспищеводную или эндокардиальную ЭКС по показаниям.
Показания к ЭКС:
- остановка САУ;
- синоатриальная блокада III степени; АВ-блокада III степени (эндокардиальная ЭКС);
- ЧСС менее 40 в минуту при неэффективности средств фармакологической коррекции и снижении АД.
На фоне ЭКС возможно проведение гемосорбции.
Техника проведения учащающей чреспищеводной ЭКС (электрокардиостимуляции)
Для стимуляции катод кардиостимулятора подключают к полюсу электрода, обеспечивающему регистрацию максимального по амплитуде А-спайка, а анод — к противоположному полюсу электрода. При длительности электрических импульсов 8-10 мс и частоте, на 10-20% превышающей исходную ЧСС пациента, путем постепенного повышения их амплитуды от 0 до 50 В (в среднем 15-25 В) добиваются стабильного навязывания искусственного ритма по возможности с наименьшей амплитудой. Если стабильного навязывания ритма не происходит, увеличивают длительность импульсов и смещают электрод в разные стороны. После этого следует подобрать частоту ЭКС, при которой удается добиться максимального минутного объема кровообращения и проведения импульсов к желудочкам в соотношении 1:1 (не должна развиваться периодика Самойлова-Венкебаха). Оптимальная частота учащающей ЭКС составляет от 60 до 80 имп./мин.
При стабилизации гемодинамики на фоне ЭКС проводят гемосорбцию в течение 60 мин. Если после гемосорбции при отключении кардиостимулятора рецидивирует выраженная брадикардия, следует повторить процедуру через 3-4 ч.
Особенности ведения больных пожилого возраста
У больных в возрасте 60 лет и старше больше вероятность аритмических реакций при введении фармакологических антагонистов вследствие снижения насосной функции сердца, и проведение достаточной водной нагрузки не всегда представляется возможным. Именно поэтому у пожилых пациентов чаще приходится применять сорбционные методы детоксикации и коррекцию брадикардии с помощью ЭКС. При коматозном состоянии рекомендуют ранний перевод на ИВЛ.
В соматогенную стадию отравления (на 3-5-е сутки) рекомендуют дополнение метаболической (калиево-магниевая смесь на 10% растворе глюкозы) и антиагрегантной (пентоксифиллин) терапии, так как вследствие снижения мозгового кровотока у некоторых пациентов пожилого возраста на 2-3-и сутки после отравления развивается острый психоз. При необходимости продолжают респираторную и антибактериальную терапию, искусственную нутритивную поддержку
http://medicalit.ru/otravlenija/otravleniya-lekarstvennyimi-preparatami/otravleniya-klofelinom-klonidinom-simptomyi-lechenie/Отравления лекарственными препаратамиклофелинОстрые отравления клонидином (клофелином) встречаются в практике врача-токсиколога достаточно часто. Это связано с широкой распространенностью и доступностью данного препарата, а также с разнообразием причин острых отравлений клофелином. Хотя наиболее частая причина отравлений — суицид, встречаются бытовые, криминальные и ятрогенные отравления; последние в настоящее время часто связаны с новыми аспектами...admin marinkamalinka@rambler.ruAdministratorМедицинская литература онлайн
Три дня назад барменша отравила, до сих пор сухость во рту, периодически паническое состояние. Чем можно вывести в домашних условиях.