Отравления клофелином (клонидином), симптомы, лечение

Отравления клофелином

Острые отравления клонидином встречаются в практике врача-токсиколога достаточно часто. Это связано с широкой распространенностью и доступностью данного препарата, а также с разнообразием причин острых отравлений клонидином. Хотя наиболее частая причина отравлений — суицид, встречаются бытовые, криминальные и ятрогенные отравления; последние в настоящее время часто связаны с новыми аспектами применения клони дина, например в наркологической и анестезиологической практике.

ФАРМАКО- И ТОКСИКОКИНЕТИКА

Клофелин — кристаллический порошок, в виде соли растворим в воде, плохо растворим в спирте, эфире, хлороформе. Обладает основными свойствами (рH 8,25).  Подвергается метаболическому окислению в печени, выводится с мочой на 40-60% в неизмененном виде. Обладает широким терапевтическим интервалом. Токсическая доза 500 мкг.

Клонидин быстро и почти на 100% всасывается из ЖКТ.  Биодоступность препарата — 75%, при приеме внутрь в терапевтических дозах (0,3-1,5 мг) пик концентрации клонидина в плазме крови достигается через 3-5 ч и колеблется от 0,5 до 1,5 мкг/л. Объем распределения составляет 2,1 л/кг, с белками плазмы связывается на 50-55%. Клонидин хорошо растворяется в жирах, поэтому проникает через гематоэнцефалический барьер и достаточно быстро достигает ЦНС. Примерно 50% клонидина при приеме внутрь разрушается в печени. Около 62% препарата экскретируется в виде метаболитов, оставшаяся часть выводится с мочой в неизмененном виде. Метаболиты клонидина фармакологической активностью не обладают. Период полувыведения варьирует от 6,3 до 23,4 ч. Полное выведение клонидина осуществляется через 3-5 сут. У пациентов с дисфункцией почек период полувыведения препарата увеличивается, а биодоступность снижается. При назначении клонидина внутрь длительность фармакологического эффекта колеблется от 4-6 до 24 ч, а иногда может достигать 36 ч. При внутривенном введении клонидина максимальный фармакологический эффект регистрируется через 20 мин, период его действия составляет несколько часов.

Уровень клонидина в плазме крови более 1,5 мкг/л считается токсическим. Описаны случаи отравления клонидином, когда его концентрация превышала терапевтическую более чем в 20 раз. При этом нормализация уровня препарата в плазме крови наступала только через 96 ч.

Фармакологическое действие: гипотензивное, седативное. Оказывает сильный (но кратковременный) сосудосуживающий эффект, сменяющийся понижением АД. В некоторой степени оказывает аналгезирующее действие.

Психотропное и кардиотоксическое действие клофелина обусловлено вагусным влиянием на адренореактивные системы.

Клиническая картина симптомы

Для отравления клофелином характерны головокружение, слабость, оглушение с расстройством ориентации и памяти, нарушения зрения. АД снижено, выраженная брадикардия. При осмотре отмечают миоз с сохраненной реакцией на свет» сухость слизистых оболочек при повышенной потливости, гипотермию, снижение перистальтики кишечника.

Данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с острыми отравлениями клонидином наблюдается вполне определенный симптомокомплекс, характеризующийся изменениями функций ряда органов и систем.

Психоневрологические нарушения

Нарушения функций нервной системы проявляются прежде всего расстройствами психической активности.

При легких отравлениях больные в сознании, достаточно хорошо ориентированы в месте и времени, однако интерес к окружающей обстановке отсутствует. Характерно развитие незначительного миоза. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы обычно в пределах нормы.

При более тяжелых отравлениях отмечаются заторможенность, сонливость, как правило, контакт с больными сохранен. Практически у всех пострадавших отмечается миоз, фотореакция вялая. Мышечный тонус снижен у 23% пациентов, сухожильные рефлексы в пределах нормы. Патологические рефлексы не вызываются. Коматозные состояния II-III стадии регистрируются у 12,4% больных. Сознание отсутствует, но рефлекторная деятельность, как правило, сохранена, корнеальный рефлекс в пределах нормы. Больные открывают глаза на звук или боль. Регистрируются мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов. В редких случаях у пострадавших наблюдается судорожный синдром. Судороги носят клонико-тонический характер и имеют склонность к рецидивированию. У 3,6% пациентов отмечается угнетение функции дыхательного центра с развитием апноэ. У 28,9% больных развивается ретроградная амнезия на события острого периода отравления.

Необходимо отметить, что при криминальных отравлениях достаточно часто сонливости предшествует короткий период ярких галлюцинаторных переживаний, Характерный симптом отравлений клонидином — развитие гипотермии со снижением температуры тела в среднем до 35,8 °С (регистрируется у 36,1% пациентов).

Сердечно-сосудистые нарушения

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы проявляются развитием брадикардии, гипотензии, а в ряде случаев — артериальной гипертензии. Признак нарушений в системе микроциркуляции — выраженная бледность кожных покровов.

При поступлении брадикардия регистрируется у 94,4% больных, синоатриальная блокада II степени — у 12.2% пациентов.  Эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям наблюдаются у 8,9% пострадавших. Примерно с такой же частотой встречается АВ-блокада I степени. Достаточно часто по данным ЭКГ выявляется синдром ранней реполяризации желудочков (24,4% случаев). Реже встречаются АВ-блокады II (1,1%) и III (1,1%) степени, АВ-диссоциация (2,2%), блокады ножек пучка Гиса (6,7% случаев). Практически все указанные нарушения исчезают на фоне комплексного лечения в течение 24 ч. Однако синусовая брадикардия сохраняется на вторые сутки у 66,7% пострадавших, на третьи сутки — у 40% больных. Редкое осложнение — фибрилляция желудочков (3,3% случаев), наблюдавшаяся на 2-3-и сутки у больных с наиболее тяжелыми отравлениями.

По уровню и степени выраженности нарушений пейсмекерной и проводящей функции, выявляемых при чреспищеводной ЭКС, можно выделить четыре основных варианта электрофизиологических нарушений.

  •    I  вариант — брадикардия без признаков угнетения функции САУ и проводимости в синоатриальной зоне, пропускная способности АВ-соединения умеренно снижена (точка W — 120-140 имп./мин) — 28% больных.
  •    II вариант — выраженное снижение пропускной способности АВ-соединения (точка W — 70-80 имп./мин), показатели функции САУ и проводимости в синоатриальной зоне в пределах нормы — 12% больных.
  •   III вариант — сочетание угнетения функции САУ и проводимости в синоатриальной зоне — 42,7% больных (у пострадавших с наиболее тяжелыми отравлениями величина постстимуляционной паузы достигала 3 с, выявлялась изолированная блокада выхода синоатриальной зоны).
  • IV вариант — блокада входа и выхода синоатриальной зоны — 17,3% больных.

Проведение электрофизиологического исследования сердца позволило выделить группу пострадавших с угрозой остановки САУ. В данную группу входили пациенты, у которых постстимуляционная пауза после одной ступени стимуляции превышала 3 с. Угроза остановки САУ выявлена у 9,3% больных с отравлением клонидином.

 Классификация острых отравлений клонидином

Степень тяжести Доза, мкг/кг Неврологические нарушения ЧСС, в мин Электрофизиологические нарушения Гемодинамические нарушения Ацидоз
Легкая 5-15 Сознание ясное Головокружение

Головная боль

>50 1 вариант 1 вариант Отсутствует
Средняя 15-25 Сонливость Заторможенность

Возможна ажитация с последующим сном

Миоз

>40 Синоатриальная блокада II степени АВ-блокада 1 степени

II, III, IV варианты

II вариант Компенсированный
Тяжелая >30 Выраженная заторможенность или комаМышечная гипотония

Снижение сухожильных рефлексов

<40 Синоатриальная блокада II-III степениАВ-блокада II-III степени II, III, IV варианты III вариант Декомпенсированный

Диагностика основана на анамнезе и клинической картине» пробах с антагонистами (налоксон, атропин, метоклопрамид, ондансетрон).

Неотложная помощь

Показаны промывание желудка, активированный уголь внутрь по 30 мг повторно через 3 ч. Эффективен форсированный диурез. Для купирования брадикардии подкожно повторно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, при нарушении сознания (оглушение) — 2-4 мг налоксона внутривенно.

Интенсивная терапия больных с острыми отравлениями клонидином

Общие рекомендации

Лечение проводят в палате интенсивной терапии.

Комплекс диагностических мероприятий у больных с отравлениями клонидином должен включать:

  • ЭКГ мониторирование сердечного ритма и гемодинамики;
  •  исследование центральной гемодинамики;
  •  определение водно-электролитных нарушений;
  •   токсикохимическое исследование.

Показания к проведению диагностической чреспищеводной ЭКС:

  • ЧСС менее 40 в мин;
  •  отсутствие эффекта от применения атропина;
  • эпизоды остановки  при мониторировании сердечного ритма.

Детоксикация

Методы детоксикации у больных с отравлениями клонидином:

  • зондовое промывание желудка — наиболее эффективно в первые 12 ч после отравления;
  • необходима премедикация для профилактики нарушений сердечной деятельности вследствие висцерально-кардиальных рефлексов, связанных с введением зонда в желудок (атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг);
  •  энтеросорбция с помощью активированного угля (1 г/кг);
  •  форсированный диурез;
  •  хирургические методы детоксикации (метод выбора — гемосорбция).

 

Показания к хирургическим методам детоксикации:

  •  кома ІІ-ІІІ степени;
  • судорожный синдром;
  • жизнеопасные нарушения ритма и проводимости, а также стойкая, длительно сохраняющаяся брадикардия, требующая введения больших доз фармакологических антагонистов;
  • невозможность проведения фармакологической антидотной терапии (вследствие аллергических или аритмических реакций) или ее неэффективность;
  •  невозможность проведения форсированного диуреза вследствие исходно сниженной насосной функции сердца или хронической почечной недостаточности.

Фармакологическая коррекция нарушений сердечной деятельности

Выбор средств фармакологической коррекции определяется исходными гемодинамическими нарушениями и способностью выбранных средств не только корригировать гемодинамические нарушения, но и нормализовать вегетативный статус, функцию САУ, синоатриальной зоны и АВ-проводимость.

Используют следующие препараты.

Холинолитики — атропин 0,02 мг/кг внутривенно струйно.

Показания:

  • — брадикардия изолированная или в сочетании с депрессией САУ и сино-атриального проведения;
  • — I вариант гемодинамических нарушений.

Возможные осложнения:

  • — наджелудочковая экстрасистолия;
  • — пароксизмальная тахикардия;
  • — мерцательная аритмия;
  • — замедление АВ-проводимости.

Бета-Адреномиметики — изопротеренол 0,015 мг/кг внутривенно струйно или допамин либо добутамин 5-15 мг/кг в минуту внутривенно микроструйно.

Показания:

  • — неэффективность атропина (общая доза — 0,04 мг/кг) для купирования брадикардии;
  • — выраженное угнетение пропускной способности АВ-соединения;
  • — II вариант гемодинамических нарушений (сочетание низкого СИ и высокого УПСС) — допамин или добутамин 5,0-7,5 мкг/кг в минуту;
  • — III вариант гемодинамических нарушений (сочетание низкого СИ и низкого УПСС) — допамин или добутамин 12-15 мкг/кг в минуту.

Возможные осложнения:

  • — нарушение синоатриальной проводимости;
  • — синоатриальная блокада II степени (16,7% пациентов);
  • — желудочковая экстрасистолия.

Симптоматическая терапия

Лечение включает:

  1.  инфузионную терапию (для коррекции ОЦК);
  2.  ИВЛ при коматозном состоянии ІІ-ІІІ стадии и выраженных дыхательных нарушениях;
  3.  коррекцию метаболического ацидоза:
  4.  чреспищеводную или эндокардиальную ЭКС по показаниям.

Показания к ЭКС:

  •   остановка САУ;
  •  синоатриальная блокада III степени; АВ-блокада III степени (эндокардиальная ЭКС);
  •  ЧСС менее 40 в минуту при неэффективности средств фармакологической коррекции и снижении АД.

На фоне ЭКС возможно проведение гемосорбции.

Техника проведения учащающей чреспищеводной ЭКС (электрокардиостимуляции)

Для стимуляции катод кардиостимулятора подключают к полюсу электрода, обеспечивающему регистрацию максимального по амплитуде А-спайка, а анод — к противоположному полюсу электрода. При длительности электрических импульсов 8-10 мс и частоте, на 10-20% превышающей исходную ЧСС пациента, путем постепенного повышения их амплитуды от 0 до 50 В (в среднем 15-25 В) добиваются стабильного навязывания искусственного ритма по возможности с наименьшей амплитудой. Если стабильного навязывания ритма не происходит, увеличивают длительность импульсов и смещают электрод в разные стороны. После этого следует подобрать частоту ЭКС, при которой удается добиться максимального минутного объема кровообращения и проведения импульсов к желудочкам в соотношении 1:1 (не должна развиваться периодика Самойлова-Венкебаха). Оптимальная частота учащающей ЭКС составляет от 60 до 80 имп./мин.

При стабилизации гемодинамики на фоне ЭКС проводят гемосорбцию в течение 60 мин. Если после гемосорбции при отключении кардиостимулятора рецидивирует выраженная брадикардия, следует повторить процедуру через 3-4 ч.

Особенности ведения больных пожилого возраста

У больных в возрасте 60 лет и старше больше вероятность аритмических реакций при введении фармакологических антагонистов вследствие снижения насосной функции сердца, и проведение достаточной водной нагрузки не всегда представляется возможным. Именно поэтому у пожилых пациентов чаще приходится применять сорбционные методы детоксикации и коррекцию брадикардии с помощью ЭКС. При коматозном состоянии рекомендуют ранний перевод на ИВЛ.

В соматогенную стадию отравления (на 3-5-е сутки) рекомендуют дополнение метаболической (калиево-магниевая смесь на 10% растворе глюкозы) и антиагрегантной (пентоксифиллин) терапии, так как вследствие снижения мозгового кровотока у некоторых пациентов пожилого возраста на 2-3-и сутки после отравления развивается острый психоз. При необходимости продолжают респираторную и антибактериальную терапию, искусственную нутритивную поддержку

Поделитесь с друзьями

Похожие записи

Отравления лекарственными препаратамиметамфетамин наркотик

Метамфетамин наркотик, действие, последствия, передозировка

Отравления лекарственными препаратамитаблетки экстази виды

Экстази (МДМА) таблетки, эффект и действие на организм

Отравления лекарственными препаратамиКаптагон наркотик

Каптагон наркотик, симптомы, последствия

Один комментарий

  1. Три дня назад барменша отравила, до сих пор сухость во рту, периодически паническое состояние. Чем можно вывести в домашних условиях.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *