Отравление морфином и другими опиатами (кодеином, героином), лечение








Отравления морфином и другими опиатами

Препараты: опий, героин, этилморфин (дионин*), кодеин, морфин, тебаин. Термином «опиаты» обозначают группу физиологически активных веществ (алкалоидов), выделяемых из опия, который представляет собой затвердевший млечный сок, вытекающий из надрезов, сделанных на зрелых головках опийного мака (Papaver somniferum). Опий (опийная смола, или опий-сырец) — сложная смесь белков, липидов, смол, восков, сахаров и других веществ, в том числе более 50 алкалоидов, составляющих 10-20% общей массы этого материала.

Наиболее важные алкалоиды опия — морфин, кодеин, папаверин и тебаин. Морфин и кодеин применяют в качестве лекарственных средств, но часто их используют с немедицинскими целями (как наркотические вещества). Папаверин наркотическими свойствами не обладает, но находит широкое применение в качестве лекарства. Тебаин используют в основном в качестве сырья для получения других лекарственных препаратов.

Героин (3,6-диацетилморфин) — наиболее известный и распространенный полусинтетический опиат.

Фармакологическое действие: аналгезирующее, наркотическое.

Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, обусловлено воздействием на ЦНС, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающих нервов.

Токсикокинетика и биотрансформация

При внутривенном введении морфина максимальный фармакологический эффект развивается через несколько минут, при подкожном и внутримышечном введении — через 15 мин. В дальнейшем содержание морфина в крови резко падает. Из организма морфин выводится в основном с мочой в течение 36-48 ч. До 80% введенного морфина может выделяться в течение первых 8-10 ч после введения, причем только менее 3% в неизмененном виде. Через 72-80 ч в моче удается определить лишь следы морфина даже при исследовании наиболее чувствительными методами. Однако определенная часть введенного морфина фиксируется в волосах и ногтях.
При приеме морфина внутрь в моче обнаруживают его конъюгаты с глюкуроновой и серной кислотами, причем глюкуронидов (морфин-3- и морфин-6-глюкуронид) значительно больше, чем сульфатных конъюгатов. Из двух изомерных моноглюкуронидов морфин-3-глюкуронид наркотическими свойствами не обладает, а морфин-6-глюкуронид проявляет значительную активность. Также в моче обнаруживают незначительные количества норморфина.

Кодеин обладает значительно меньшей активностью по сравнению с морфином. Он быстро всасывается после парентерального введения, метаболизируется в печени посредством О- и N-деметилирования до морфина или норкодеина соответственно. Около 80% кодеина, принятого внутрь, выводится с мочой в виде свободного кодеина (5-17%), конъюгатов кодеина с глюкуроновой и серной кислотами (32-64%), конъюгатов норкодеина (10-21%), конъюгатов морфина (5-13%).

В начальный период выведения кодеина в моче обнаруживают в основном конъюгаты кодеина, спустя 20-40 ч их заменяют конъюгаты морфина.

Героин при внутривенном введении быстро, в течение 3-7 мин, метаболизируется до 6-моноацетилморфина (6-МАМ), который далее медленно деацетилируется до морфина в течение нескольких часов. Вследствие высокой липидной растворимости героин, в отличие от морфина, легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, что и обусловливает его мощное наркотическое действие. Далее образовавшийся морфин относительно медленно превращается в глюкурониды. Для доказательства употребления героина необходимо идентифицировать его метаболит 6-моноацетилморфин, поскольку другие опиаты его не образуют.

Симптомы отравления

Характерны следующие признаки: значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи, гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги. В тяжелых случаях часто происходит нарушение деятельности дыхательной системы и асфиксия, характеризующиеся резким цианозом слизистых оболочек, расширением зрачков, брадикардией, коллапсом, гипотермией. При тяжелых отравлениях кодеином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании больного, а также значительное падение АД.

Неотложная помощь

Повторное промывание желудка (в случае приема препарата внутрь), назначение активированного угля, солевого слабительного. Показано ощелачивание крови, введение 400 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия внутривенно через катетер.

Подкожно и внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина, 3 мл 5% раствора тиамина внутривенно повторно. Необходимо согреть больного, показана ингаляция кислорода.

Специфическая (антидотная) терапия

Антидот налоксон входит в перечень жизненно важных лекарственных средств (приказ МЗ РФ № 157 от 28 июля 1994 г.) и в «Список антидотов и других лекарственных препаратов, применяемых при острых отравлениях, в качестве средств специфической фармакотерапии».

Налоксон — продукт химической модификации молекулы морфина, специфический чистый антагонист опиатов (морфина и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), применяемый для полного или частичного устранения их действия, а также служащий для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Не оказывает эффекта при угнетении дыхания, обусловленном другими причинами. При внутривенном введении налоксон быстро метаболизируется, метаболизм осуществляется в энтерогепатическом цикле: дезалкилирование с восстановлением 6-кетогруппы, глюкуронируется с образованием 2-налоксон-глюкуронида. Элиминируется с мочой в чистом виде и в виде метаболитов (70% в течение 72 ч). Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 с (3 мин), при внутримышечном или подкожном введении — через 3 мин,

Время полувыведения составляет от 45 до 90 мин. Продолжительность действия налоксона при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном — от 2,5 до 3 ч. Хорошо проникает через гематоэнцефалический (максимальная концентрация в структурах головного мозга достигается через 15 мин) и плацентарный барьеры.

В качестве начальной дозы вводят 0,4-2 мг препарата внутривенно. Обязательная реакция на введение налоксона при отравлении опиатами хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигнута непосредственно после внутривенного введения, его можно повторять с интервалами в 2-3 мин. Отсутствие эффекта после 2-3 введений ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После внутривенного струйного введения первичной дозы налоксона рекомендовано его внутривенное капельное введение в дозе до 2,4 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы* или изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии определяют по реакции больного (рекомендуемая скорость введения 0,4 мг в течение 30 мин).

Эффект от введения налоксона кратковременный (30-45 мин), поэтому в связи с опасностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания) даже после восстановления сознания необходимо наблюдение за больным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 ч. Для пролонгированного  введения рекомендовано «титрование» налоксона — 1 мл (0,4 мг) разводят в 4 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью 1 мл/мин.

Отсутствие достаточного эффекта от введения налоксона может быть обусловлено тяжелыми гипоксическими повреждениями головного мозга. Несмотря на отсутствие доказанной причинно-следственной связи, отмечено, что слишком быстрое введение налоксона пациентам с сердечными заболеваниями может привести к артериальной гипотонии, отеку легких, желудочковой тахикардии и фибрилляции, остановке сердца.

Для детей обычная начальная доза налоксона составляет 0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости введение продолжают. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Narcan neonatal), содержащая 0,02 мг действующего вещества в 1 мл препарата.

Налтрексон (антаксон) — специфический антагонист опиоидных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов. Сходен с налоксоном, но действует более продолжительно. Время полувыведения налтрексона 4 ч, его метаболита 6-налтрексона — 13 ч. В дозе 50 мг налтрексон блокирует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 ч, в дозе 100 мг это действие удлиняется до 48 ч, в дозе 150 мг — до 72 ч. Применяют налтрексон преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состояния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Налорфин по химическому строению близок к морфину. Модификация структуры привела к получению соединения, являющегося агонистом (анальгетическое действие) и антагонистом по отношению к опиатным рецепторам (ослабляет вызванное опиатами угнетение дыхания и снижение АД, аритмии сердца). В качестве антидота применяется редко: его заменил налоксон. При отсутствии опиатов в организме может вызывать угнетение сознания и дыхания. Внутривенно вводят 1-2 мл 0,5% раствора. При недостаточном эффекте инъекции повторяют через 10-15 мин; общая доза не должна превышать 8 мл.

Кислородотерапия

Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация.

Патогенетическая терапия

Применение дыхательных аналептиков (этимизол*, лобелин) не показано. При блокаде дыхательных путей необходимы интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в коме целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы*, цитофлавина*, мексидола*, тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата.

Дезинтоксикационная терапия

Показан форсированный диурез. После приема внутрь рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), назначают активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном* применяют детоксикационную гемосорбцию.

Синдромальная терапия

Назначают вазоактивные средства, противошоковую терапию, глюкокортикоиды. Проводят лечение некардиогенного отека легких. Показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, начиная с ранней токсикогенной стадии: лечение позиционной компрессии тканей. Эффективны гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, ГД.

Лабораторная диагностика

При скрининге биожидкостей на наличие опиатов используют иммунные методы (ИХА, И ФА, ПФИА, РИА). Они не требуют подготовки проб, с их помощью определяют как свободные вещества (морфин, кодеин), так и их конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Из-за перекрестного реагирования положительный результат могут давать налоксон, налорфин, другие вещества, находящиеся в плазме в концентрации, многократно превышающей уровень рабочих концентраций метода.

Учитывая, что опиаты выделяются с мочой в основном в виде конъюгатов, перед проведением хроматографического исследования проводят гидролиз (кислотный или ферментативный), извлечение продуктов гидролиза и анализ согласно принятым стандартным методикам. Для установления факта употребления героина, которое подтверждается наличием первого, активного метаболита героина — 6-мoнoaцeтилмopфинat гидролиз проб мочи не проводят. В качественном анализе используют ТСХ, ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ-МС. Количественную оценку проводят методами ГЖХ или ВЭЖХ.

Для повышения чувствительности метода при определении опиатов, улучшения их хроматографических свойств перед проведением ГЖХ структуру опиатов преобразуют с помощью специальных реагентов с образованием так называемых дериватов.

Морфин и кодеин обнаруживают в моче в течение суток, их глюкурониды — в течение 3 сут.

Поделитесь с друзьями

Похожие записи

Отравления лекарственными препаратамиметамфетамин наркотик

Метамфетамин наркотик, действие, последствия, передозировка

Отравления лекарственными препаратамитаблетки экстази виды

Экстази (МДМА) таблетки, эффект и действие на организм

Отравления лекарственными препаратамиКаптагон наркотик

Каптагон наркотик, симптомы, последствия

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

X